מצוקה מוסרית בקרב עובדים סוציאליים במוסדות לטיפול ממושך לזקנים

המחויבות המוסרית והמקצועית של עובדים סוציאליים (להלן העוסי"ם) לרווחתם של לקוחותיהם הינו עיקרון מרכזי במקצוע העבודה הסוציאלית. עם זאת, יכולים להיות מצבים בהם העוסי"ם מתקשים לפעול על פי מחויבותם המקצועית והמוסרית ללקוחותיהם בשל מגבלות ואילוצים חיצוניים. מגבלות חיצוניות אלו יכולות להתבטא בחוקים, נהלים ובירוקרטיה,  כמו גם שיקולים כלכליים ושיקולי מוניטין של הארגון . במוסדות לטיפול ממושך, הקושי של העוסי"ם לפעול על פי מחויבותיהם ללקוחות עלול להתעצם בשל המאפיינים הטוטאליים של מוסדות אלו וחוסר האיזון במשאבים בין הדיירים לצוות. 

מונח תיאורטי ומחקרי, הלקוח מספרות הסיעוד ומתייחס לקונפליקט אתי זה ולהשלכותיו הרגשיות, הינו מצוקה מוסרית. בהתאם לכך, מצוקה מוסרית מתרחשת במצבים בהם האחות מתקשה לפעול על פי מחויבותה המקצועית והמוסרית בשל מגבלות ואילוצים מוסדיים. הגדרה רחבה יותר של מצוקה מוסרית  מצביעה על כך כי מצוקה זו יכולה לעלות אף במצבים בהם איש המקצוע פועל על פי מחויבותו המוסרית, אך בעשותו כן,  הוא מפר נהלים ארגוניים. הדבר רומז כי מצוקה מוסרית יכולה להיות תוצאה של כל מצב שבו פעולה של איש המקצוע מובילה להפרה של מחויבות הן ללקוח והן לארגון.

אף כי מצוקה מוסרית נחקרה בהרחבה בספרות הסיעוד והתרחבה לאחרנה ואף למקצועות בריאות נוספים, הרי המחקר העוסק במצוקה מוסרית בשדה העבודה הסוציאלית הינו מצומצם יחסית. צמצום מחקרי זה הינו תמוה לאור המרכיב האתי המשמעותי הטבוע בעבודה סוציאלית. ניתן להסביר תופעה זו בסוג הדילמות עימם מתמודדים עוסי"ם. בשונה מאנשי מקצוע בתחום הבריאות, הדילמות עימם מתמודדים עוסי"ם נוטות להיות פחות דרמטיות, מוחשיות וקונקרטיות. בשל שוני זה, סוג דילמות זה אינו בא לידי ביטוי בשאלונים הקיימים לבחינת מצוקה מוסרית, אשר נוטים להתמקד בדילמות אתיות  של אחיות בפרט ואנשי מקצועות הבריאות בכלל.

מטרת  סדרת מחקרים זו הינה לחקור לראשונה מצוקה מוסרית בקרב עוסי"ם המועסקים במוסדות לטיפול ממושך לאוכלוסייה הזקנה בישראל.  המחקר הראשון מתאר פיתוח שאלון ייחודי לבחינת מצוקה מוסרית בקרב עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך. המחקר השני מתאר את תיקוף התוכן של  השאלון. המחקר השלישי מתאר את ההערכה הפסיכומטרית ותוקף המבנה של השאלון. לבסוף, המטרה של המחקר הרביעי הייתה לזהות סוגים ייחודיים של עוסי"ם בהתבסס על מאפייניהם הסביבתיים והאישיים ולקבוע כיצד סוגים שונים אלו חווים מצוקה מוסרית.

מטרת המחקר הראשוני הייתה בנייה של שאלון ייחודי לבחינת מצוקה  מוסרית בקרב עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך בישראל. בניית השאלון התבססה על ניתוח משני של מחקר איכותני אשר עסק בדילמת המחויבות של עוסי"ם במוסדות סיעודיים.  במסגרת המחקר האיכותני התראיינו 15 עוסי"ם המועסקים במוסדות סיעודיים בישראל על  תפיסת תפקידם במוסד והדילמות והקונפלקטים עימם הם מתמודדים.

לצורך בניית השאלון הנוכחי, התבצע ניתוח משני של הנתונים האיכותניים. בניית השאלון התבססה על ניתוח טיפולגי. על פי ניתוח זה, הנתונים האיכותניים נותחו על סמך טיפולוגיה אשר נקבעה מראש, ונבעה מההגדרות התיאורטיות של מצוקה מוסרית. שלוש תמות זוהו ונקבעו כמסגרת המארגנת של הניתוח. התמה הראשונה התייחסה לתפיסות של המשיבים את ההנתהלות האתית של ההנהלה והצוות והקשר בין תפיסות אלו לבין הקושי של המשיבים לפעול על פי מחויבותם ללקוחות. התמה השניה התייחסה לפעולות הנתפסות של המשיבים בהתאם למחויבותם להנהלה ולצוות, בעוד התמה השלישית עסקה בפעולות הנתפסות של המשיבים בהתאם למחויבותם ללקוחות.

הניתוח הטיפולוגי של המחקר האיכותני הוביל לשאלון ראשוני אשר הכיל 25 פריטים. בהתאם להגדרתה של מצוקה מוסרית, הכוללת הן קיומה של תופעה מוסרית והן תגובה פסיכולוגית לתופעה זו, השאלון הכיל שני סולמות. הסלם הראשון בחן את ההתרחשות של התופעה המוסרית ושכיחותה בעוד הסולם השני בחן את הופעתה של מצוקה כתגובה לתופעה המוסרית ואת עוצמתה של מצוקה זו.

המחקר השני התמקד בתיקוף התוכן של שאלון המצוקה המוסרית. בשלב הראשון, השאלון הוערך בנפרד ידי שני מומחות מהאקדמיה. הראשונה התמחתה בתחום הזיקנה ומוסדות לטיפול ממושך (מנחת הדוקטורט) והשניה התמחתה בהערכת סולמות מדידה.  המומחות התבקשו למסור את חוות דעתן למבנה השאלון ולתוכן הפריטים. בהתבסס על הצעותיהן של המומחות, השתנה סולם השכיחות מתיאור זמנים מדוייק לתיאור מופשט יותר . בנוסף, השתנה התיוג של סולם העוצמה, בכדי שיהיה ברור יותר.

בשלב השני של תיקוף התוכן נערך ראיון קוגנטיבי עם עו"ס במוסד סיעודי. הראיון הסתמך על טכניקות של ראיון קוגנטיבי. במסגרת ראיון זה, כל פריט נידון בנפרד תוך חקירת היבטים של  בהירות, מובנות ורלוונטיות לחווית העבודה ולתחום המצוקה המוסרית. בנוסף, נבחנו היבטים של רגישות אפשרית של הנושא ורצייה חברתית.  בעקבות הראיון הקוגנטיבי, הוסרו שני היגדים, אשר נתפסו כפחות רלוונטים , ארבעה היגדים אחרים נוסחו מחדש והיגד אחד נוסף.

בשלב השלישי, השאלון המתוקן נידון בקבוצת מיקוד של 16 עוסי"ם שהינם סטודנטים לתואר שני ושלשי. שנים עשר מהמשתתפים היו סטודנטים לדוקטורט בעוד הארבעה האחרים היו סטודנטים לתואר שני.  העוסי"ם תרמו הן כעוסי"ם, כאשר הנושאים והדילמות שנידונו היו רלוונטים ברובם לחווית העבודה שלהם, והן כמומחים, בשל היכרותם עם שיטות מחקר כחלק מדרישות התואר השני והשלישי שלהם.  הקבוצה הונחתה על ידי הכותב הראשון, תוך שימוש בטכינקות של ראיון קוגטניבי. המנחה עודד דיון פתוח ואסוטיאטיבי אשר איפשר תהליכים חברתיים אשר תרמו להבהרה של נושאים קוגנטיביים ונושאים הקושרים למוטיבציה חברתית. בעקבות קבוצה זו, נערכו שינויים משמעותיים בשאלון, אשר כללו ניסוח מחדש של ארבעה היגדים, הסרה של שלושה היגדים, פיצול היגד אחד לשני היגדים נפרדים, וכן שינוי המונח "בית אבות" ל"מוסד" בכדי שיכלול את כל הרצף של מוסדות לטיפול ממושך, המתועדים להיכלל במחקר.  לבסוף, על פי הערות הקבוצה, נערכו שינויים במבנה השאלון ובהנחיות לקורא בכדי לשפר את בהירותם.

בשלב הרביעי נערכו שתי קבוצות מיקוד של עוסי"ם, המהווים את אוכלוסיית היעד של המחקר, במטרה להעצים את  הרלוונטיות והייצוגיות של השאלון ולהעשיר ולהרחיב את גוף הידע של מצוקה מוסרית בקרב עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך.  הקבוצה הראשונה כללה שלוש עוסיו"ת המועסקות במוסדות סיעודיים והקבוצה השנייה כללה שתי עוסיו"ת המועסקות בבתי אבות.  שתי הקבוצות הונחו על ידי הכותב הראשון תוך שימוש בשיטות דומות לקבוצת המיקוד הראשונה. עם זאת, בנוסף לבדיקת בהירות הפריטים, ההנחיות ומבנה השאלון, המשתתפות נשאלו על תוכן הפריטים ועד כמה קונפליקטים מוסריים אלו באו לידי ביטוי בחווית העבודה שלהן.  בנוסף, המשתתפות נשאלו על קונפליקטים מוסריים שחוו, ואשר לא באו לידי ביטוי בשאלון הנוכחי.  בעקבות שתי קבוצות אלו, נוסחו מחדש 15 פריטים, ארבעה פריטים הוסרו ופריט אחד נוסף. בנוסף, נערכו שינויים במבנה השאלון ובהנחיות למילויו.

בגירסתו הסופית הכיל השאלון 17 פריטים אשר תיארו תפיסות או פעולות הקשורות למצבים קונפליקטואליים אפשריים עבור עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך. הפריטים ייצגו את שלושת התמות, הנובעות מההגדרות של מצוקה מוסרית ואשר פורטו במחקר הראשון. השאלון כלל שני סולמות אשר בחנו הן את השכיחות והן את העוצמה של מצוקה מוסרית.

המחקר השלישי התמקד בהערכה פיסומטרית ותיקוף תוכן של השאלון. לצורך המחקר נערך מחקר חלוץ אשר כלל 216 עוסי"ם, המועסקים במוסדות לטיפול ממושך בישראל. מוסדות אלו כללו מוסדות סיעודיים, בתי אבות ודיורים מוגנים.  ההערכה הפסיכומטרית של השאלון כללה בדיקת אפקט תיקרה וריצפה. שני פריטים בעלי אפקט ריצפה גבוה הוסרו. לאחר הסרת הפריטים נבנה סולם שלישי, אשר כלל את המכפלה של שכיחות ועוצמת המצוקה המוסרית לכל פריט בנפרד. ניתוח גורמים מגשש  נערך עבור כל אחד משלושת הסולמות של מצוקה מוסרית. עבור כל הסולמות, מבחן ה Scree test  הצביע על צניחה משמעותית של הערך העצמי (Eigenvalue) מ  7.11 - 7.33 עבור פתרון של גורם אחד, ל 1.3-1.5 עבור פיתרון של שני גורמים. הדבר מצביע על כך כי כל אחד מסולמות המצוקה המוסרית יכול להיות מוסבר ע"י גורם יחיד המהווה יותר מ47% מהשונות. הטעינות של כל הגורמים הייתה גבוהה מ 0.40 , ולכן מצביעה על הקשר שלהם לגורם שזוהה. המהימנות הפנימית של כל אחד משלושת הסולמות הייתה 0.92. הקורלציה בין שלושת הסולמות הייתה גבוהה וחיובית, דבר המצביע על פוטנציאל למוליטיקולניאריות.

במטרה לבדוק את תקפות התוכן של הסולם , נבדק המתאם בין סולמות המצוקה המוסרית לבין משתנים, אשר באופן תיאורטי צפויים להיות קשורים למצוקה מוסרית באופן מובהק (תוקף מתכנס. בנוסף, נבדק המתאם בין סולמות המצוקה מוסרית לבין משתנים אשר מצופים להיות פחות קשורים למצוקה מוסרית (תוקף מבחין).

בהתבסס על גוף ידע מחקרי גדול, אשר בחן את הקשרים של מצוקה מוסרית עם משנתנים סביבתיים, מקצועיים ואשיים, תקפות המבנה במחקר הנוכחי נבדקה במצעות שני משתנים סביבתיים: אקלים אתי ותמיכה, ושני משתנים מקצועיים: שחיקה וכוונה לעזיבת העבודה. התוקף המתכנס נבדק באמצעות האקלים האתי, שני רכיבים בסולם התמיכה (תמיכה מעמיתים וממנהלים) שני  רכיבים בסולם השחיקה (שחיקה רגשית ודפרסונליזציה) וכן כוונה לעזיבת העבודה.  משתנים אלו נמצאו במחקרים קודמים כבעלי קשר שלילי מובהק למצוקה מוסרית. התוקף המבחין נבדק באמצעות רכיב אחד של תמיכה (תמיכה מחברים ובני משפחה) ורכיב אחד של שחיקה (הישגיות). משתנים אלו לא נמצאו במחקרים קודמים כבעלי קשר מובהק למצוקה מוסרית. מבחן פירסון הוכיח את תקפות המבנה של השאלון.

מטרת המחקר הרביעי הייתה לזהות האם קיימת טיפולגיה של עוסי"ם המועסקים במוסדות לטיפול ממושך לזקנים והאם טיפולוגיה זו קשורה למצוקה מוסרית. המחקר כלל 216 עוסי"ם, המועסקים במוסדות לטיפול ממושך. ניתוח אשכולות בשני צעדים בוצע במטרה לזהות פרופילים שונים של עוסי"ם במוסדות אלו, בהתבסס על מאפיינים סביתיים (סביבה אתית ותמיכה) ואישיים (שליטה ועמידות). השונות של האשכולות המזוהים והקשרים שלהם למצוקה מוסרית נבחנו.

ארבע אשכולות של עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך זוהו. האשכולות נבדלו אחד מהשני באופן מובהק ביחס למאפייניהם הסביבתיים והאישיים. אשכול 1 התאפיין במשאבים סביבתיים גבוהים ואישיים נמוכים; אשכול 2 התאפיין במשאבים סביבתיים ואישיים נמוכים; אשכול 3 התאפיין משאבים סביתיים נמוכים ואישיים גבוהים; אשכול 4 התאפיין במשאבים סביבתיים ואישיים גבוהים.

בנוסף, האשכולות נבדלו אחד מהשני באופן מובהק ביחס לחווית המצוקה המוסרית, כאשר האשכולות שהתאפיינו במשאבים סביבתיים נמוכים (2 ו3) התאפיינו במצוקה מוסרית גבוהה באופן מובהק מהאשכולות שהתאפיינו במשאבים סביבתיים גבוהים (1 ו4).

ארבעת האשכולות שנמצאו במחקר הנוכחי מקבילים לארבע אבות טיפוס של עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך שנמצאו במחקר איכותני, אשר היווה את הבסיס למחקר זה. הדמיון בין המחקרים מהווה טריאנגולציה של הממצאים  ומעלה את תקפותם.

אף כי הן המשתנים האישיים והן הסביבתייים התקשרו למצוקה מוסרית, המחקר מדגיש את חשיבותם היחסית של המשתנים הסביבתיים בהסברת מצוקה מוסרית בקרב עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך.

לסיכום, אנו מאמינים שסידרת מחקרים ראשונית זו יכולה לתרום להרחבה והעמקת השיח והמחקר בנושאים הקשורים לדילמות וקונפליקטים אתיים של מחויבות של עוסי"ם. בנוסף, ממצאי המחקרים מצביעים על חשיבותו של אקלים אתי מספק והחשיבות לפיתוח תוכניות עבור עוסי"ם במוסדות לטיפול ממושך אשר יספקו תמיכה והעצמה של משאבים אישים.