בחינת התאמתם של קריטריונים אבחוניים למול תמות נרטיביות בטיפול בחשיפה ממושכת (PE) בהפרעת דחק פוסט טראומטית

רקע: העיסוק בהשלכותיהם של אירועים טראומטיים על נפש האדם קיים משחר ההיסטוריה. לאורך השנים ייחסו את תסמיניהם של הנפגעים לגורמים שונים, וכינו את ההפרעה בשלל שמות. המונח המוכר לנו כיום 'הפרעת דחק פוסט טראומטית' (Post-traumatic stress disorder) נטבע במהדורה השלישית של ספר האבחנות הפסיכיאטריות ה DSM III (American Psychiatric Association, 1980). ההכללה של ההפרעה ב DSM III הייתה צעד חשוב בתיקוף ההשלכות הפסיכופתולוגיות שיכולות להיות לאירוע טראומטי על נפש האדם. יחד עם זאת, ישנה שאלה האם האבחנה תופסת במידה מספקת את החוויות והצרכים של נפגעי אירוע טראומטי (Batniji, Van Ommeren, & Saraceno, 2006). שכן, האירוע הטראומטי מוביל לזעזוע בשיווי המשקל הנפשי של הנפגע ובעקבותיו מתפתחים תסמינים נוירוטיים ייחודיים, המשתנים מאדם לאדם בצורתם ובעוצמתם (van der Kolk et al., 1996). התסמינים הללו באים לידי ביטוי במישורים רגשיים, גופניים, קוגניטיביים והתנהגותיים (לוי, 2008). כמו כן, הספרות בתחום מכירה בהשלכות הטראומה על היחסים הבין-אישיים של האדם (Brown-Bowers, Fredman, Wanklyn, & Monson, 2012).

במקביל לחקר הגורמים, התסמינים והמאפיינים של הפרעה פוסט טראומטית, התפתח חקר הטיפול בהפרעה. כיום מוכרות שיטות טיפול פסיכולוגיות ותרופתיות רבות ומגוונות להפרעה הפוסט טראומטית (Cusack et al., 2016). הטיפול בשיטת חשיפה ממושכת (PE) נחקר בצורה נרחבת ויעילותו הוכחה בקרב מגוון רחב של אוכלוסיות שנחשפו לאירועים טראומטיים שונים (Foa, Hearst-Ikeda, & Perry, 1995; Hembree, Rauch, & Foa, 2003). מחקר מטה אנליזה שסקר שיטות טיפול שונות לסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית, מצא כי טיפול בחשיפה ממושכת היה בין השיטות היעילות ביותר, בשל ההיזכרות המכוונת באירוע הטראומטי עצמו והעבודה הישירה עם הזיכרון בחשיפה בדמיון (Haagen, Smid, Knipscheer, & Kleber, 2015). חשיפה בדמיון הינה חלק מרכזי בטיפול בחשיפה ממושכת, והיא כוללת היזכרות באירוע, "החייאתו" וסיפור בגוף ראשון ובזמן הווה, כלומר בשלב החשיפה בדמיון הנפגעים מספרים את הנרטיב הפוסט טראומטי שוב ושוב. נרטיבים אלו הינם מושאו של מחקר זה.

לצד המחקר האמפירי הענף בתחום הטראומה הנפשית, קיימת ספרות תיאורטית רבה הרואה את התפתחות ההפרעה הפוסט טראומטית בהקשר האישי הסובייקטיבי. המחקר הנוכחי מתמקד בקשר בין התסמינים הקליניים של הפרעה פוסט טראומטית לבין התמות הנרטיביות של הנפגעים.

השערות המחקר: החומרים עליהם מתבסס המחקר הנוכחי לקוחים מתוך נרטיבים של נבדקים אשר קיבלו אבחנה של הפרעת דחק פוסט טראומטית על פי הDSM IV. מסיבה זאת הגיוני לשער כי תמצא התאמה בין התסמינים המופיעים בDSM IV והתמות הנרטיביות. בנוסף, מעניין לבחון האם התמות שעולות בקרב נבדקים אלו מתאימות לרגשות המוכרים מהספרות בתחום. בנוסף, ובמיוחד מתעניין המחקר הנוכחי במציאת תמות חדשות אשר מוכרות פחות בספרות המחקרית בתחום.  

שיטה: מחקר זה ביצע ניתוח משני לנתונים שנאספו במסגרת מחקר קליני של המרכז לחקר טראומה נפשית בבית חולים הדסה, שחקר התערבות טיפולית מוקדמת אחרי אירועים טראומטיים (Shalev et al., 2012). אוכלוסיית המחקר הכללית כוללת 242 גברים ונשים מגיל 18 ועד גיל 70 תושבי ירושלים וסביבתה. אשר הגיעו לחדרי מיון של בתי החולים הדסה עין כרם והדסה הר הצופים בשנים 2003-2007, לאחר שנפגעו באירוע טראומטי הכולל תאונת דרכים, תאונת עבודה או פעילות איבה ואובחנו כסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית. מתוך אוכלוסיית המחקר הכללית, 35 אנשים סיימו טיפול מיידי בשיטת חשיפה ממושכת. מתוכם נדגמו למחקר זה 10 נבדקים אשר החלימו בצורה מלאה בסוף טיפול מלא של 12 פגישות או חלקי, ובממוצע 9.2 פגישות. נבדקי המחקר הנוכחי כוללים 6 נשים ו 4 גברים, בטווח גילאים 22-67 (ממוצע = 40.9, סטיית תקן = 15.91).

ניתוח הנרטיבים נעשה באמצעות שיטת מחקר איכותנית- נרטיבית, בכלי הנקרא "המודל המרובע לקריאת חומרים נרטיביים" (Lieblich, Tuval-Mashiach, & Zilber, 1998). במחקר הנוכחי נותחו הנרטיבים על פי פירוקם לחלקים (ניתוח נרטיבי קטגוריאלי), מאחר והמחקר הנוכחי בחן את מרכיבי החוויה המשותפים של נפגעי הטראומה, הניתוח התבסס על גישה זו לעומת התייחסות לסיפור השלם (ניתוח נרטיבי הוליסטי). הממד השני במודל המרובע לקריאת נרטיבים, מתייחס להבחנה בין תוכן לצורה. בעבודת הניתוח הנוכחית, התבצע מרבית הניתוח לפי הגישה הנרטיבית הקטגוריאלית הממוקדת בתוכן ובחלק מסוים של העבודה ניתן מקום לניתוח קטגוריאלי צורני.

ממצאים עיקריים: ניתוח החומר הנרטיבי העלה ממצאים התואמים את הידוע בספרות האבחנתית (DSM IV), ממצאים התואמים את הידוע בספרות המחקרית, וכן עלו תמות המוסיפות נופך ייחודי מעבר לידוע. ככלל, ניתן לומר כי נמצאה התאמה גבוהה בין התסמינים הקליניים, כפי שהם מופיעים בספר האבחנות האמריקאי ה DSM IV, ובין התמות שבנרטיבים. ההתאמה באה לידי ביטוי בשינויים רגשיים שחווה הנפגע ובעיקר בתחושת פחד וכעס. כמו כן, נמצאו תגובות גופניות המוכרות מן האבחנה וכן שינויים קוגניטיביים ובמיוחד תחושת בלבול. בנוסף, עלו תמות המוכרות  מן הספרות המחקרית, כגון תחושות אשמה ובושה.

במחקר נמצאו גם תמות המוכרות פחות בספרות האבחנתית בתחום הטראומה. התמה העיקרית בחלק זה של העבודה הינה ההתייחסות לאחר משמעותי (Significant Other) באירוע עצמו או לאחר שאינו נוכח באירוע אך היחסים עימו מובאים בנרטיב ונותנים לנו הצצה אל חייו של הנבדק בהקשר הרחב. מדובר בממצא מרכזי שעלה בקרב כל הנבדקים והיווה מרכיב משמעותי בנרטיבים.

מסקנות: עיקר תרומתו של המחקר הנוכחי הינה בפתיחת צוהר לתהליכים המנטליים והרגשיים שנפגעים עוברים בהקשר של אירוע טראומטי. בהמשך לכך, המשמעויות הקליניות והמחקריות של האופן וההקשר הייחודי שבו הופיעו החומרים נידונו בהרחבה. במיוחד יש לציין את ההתייחסות הנרחבת של הנפגעים לאחר משמעותי שלא היה נוכח באירוע, זאת מבלי שנתבקשו לכך. ממצא זה מדגיש את מידת החשיבות וההשפעה שיש לסוג היחסים הבין אישיים שהנפגע נתון בהם, על האופן שבו הוא חווה את האירוע, וכן  על תהליכי ההתמודדות שלו והאופן שבו הוא מסוגל להיעזר בטיפול.