תהליך השינוי בטיפול "חשיפה ממושכת" במתמודדי פוסט-טראומה: שני מקרי בוחן

רקע: אבחנת הפרעה פוסט-טראומטית ניתנת לאדם אשר מפתח, בעקבות אירוע טראומטי, מצוקה הנמשכת למעלה מחודש ושמורכבת מארבעה אשכולות תסמינים: חודרניים, הימנעותיים, שינויים שליליים בתפיסה הקוגניטיבית ובמצב-רוח, ועוררות יתר (American Psychiatric Association, 2013). בשורה הראשונה של הטיפולים המומלצים ביותר בהפרעה פוסט-טראומטית עומד טיפול "חשיפה ממושכת" (American Psychiatric Association, 2019; Cusack et al., 2016). בליבת הטיפול, חשיפה בדמיון לאירוע הטראומטי וחשיפה חיה למצבים מהם המטופל נמנע (פואה ואחרים, 2014). עדיין, כשליש מהמטופלים אינם חווים ירידה בתסמינים ואף נושרים מהטיפול, וזאת בשל הקושי לסבול את החרדה המלווה את החשיפה לזיכרונות האירוע הטראומטי.

המחקר מבקש למלא פערי ידע לגבי אופני הפעולה של מנגנוני השינוי, והשפעתם על תוצאות רצויות או קשיים בהשגתם, ואף נשירה מוקדמת. לכן הוא נעזר ב"מודל ההטמעה" כדי להתבונן כיצד משתנה חוויה בעייתית לאורך פגישות טיפוליות (Honos-Webb & Stiles, 1998; Stiles, 2001; Stiles et al., 1990). הרעיון המרכזי ב"מודל ההטמעה" הוא ששינוי בטיפול נפשי מתרחש בתהליך הדרגתי של הטמעה של חוויות בעייתיות. העצמי הרגיל מורכב מקהילה של קולות פנימיים דומיננטיים המייצגים חוויות חיים. חוויה בעייתית, כמו אירוע טראומטי, משאירה עקבות בנפש שהופכות לקול בעייתי אשר מאיים על העצמי הרגיל. לכן, העצמי מנסה להימנע מהקול הבעייתי תוך מאמץ המייצר כאב נפשי. ההטמעה מתרחשת בעזרת דיאלוג פנימי בין העצמי הרגיל לבין החוויה הבעייתית. לפי המודל, בטיפול מוצלח ישנו דפוס התפתחות ידוע מראש של הטמעה העובר דרך הכרה, ניסוח מחדש, תובנה ופתרון של החוויה הבעייתית. דפוס זה ניתן לתיאור בעזרת סרגל בין שמונה שלבים המכונה (APES)Assimilation of Problematic Experiences Scale (Stiles, 2001).

שאלת המחקר והשערותיו: המחקר מבקש לבחון כיצד מתחולל השינוי, במהלך טיפול "חשיפה ממושכת", בו אנשים מתגברים על חוויה טראומטית, ולהיפך, מה גורם להם להימנע ולהתרחק מהמנגנון הטיפולי. הבנה כיצד בדיוק "חשיפה ממושכת" פועלת היא קריטית לשיפור תוצאות קליניות ולהרחבת נפוצות הטיפול.

שיטת המחקר: מחקר זה ביצע ניתוח משני לנתונים שנאספו במסגרת מחקר קליני של המרכז לחקר טראומה נפשית בבית חולים הדסה, שחקר התערבות טיפולית מוקדמת אחרי אירועים טראומטיים (Shalev et al., 2012). מתוך האוכלוסייה הכללית נבחרו שני מקרי בוחן, בהם הנבדקים אובחנו כסובלים מהפרעה פוסט-טראומטית, וטופלו ב"חשיפה ממושכת". האחת הצליחה לאבד את האבחנה לאחר הטיפול, והשני לא. ניתוח סרטי הווידאו של הפגישות הטיפוליות בוצע בעזרת "ניתוח תהליך ההטמעה" (Assimilation analysis) שהיא שיטה למחקר איכותני בפסיכותרפיה לבחינת תהליכי שינוי ביחס לתוצאות הטיפול, המתבססת על "מודל ההטמעה" ( Honos-Webb et al., 1998, 2006; Stiles et al., 1990, 1991). מוכרים מספר מחקרים שנעשו בשיטה זו על טיפולים בנפגעי טראומה (Osatuke & Stiles, 2010; William et al., 1999). בנוסף, המחקר נעזר בהערכות הקליניות המקוריות שהופקו בעזרת ראיון קליני CAPS.

ממצאים עיקריים: ניתוח החומר העלה ממצאים התואמים לידוע בספרות המחקרית והגיע למסקנות התואמות את הערכת CAPS למדידה של הצלחת הטיפולים. המחקר הצליח לתאר כיצד התרחש שינוי בטיפול "חשיפה ממושכת" בשני מקרי הבוחן: כיצד התפתחה התרגלות לחרדה ולהיפך כיצד השתמרה הימנעות; כיצד העיבוד של החשיפה סייע לנבדקים לחוש יותר בנוח ולקבל את הקושי שמלווה אותם מאז נחשפו לטראומה; כיצד נראה קונפליקט פנימי של מטופל שמנסה להימנע מלהיזכר ומלתאר את מה שכואב לו וכיצד נראית עזרה; כיצד נראות דיסוציאציות קלות שקל לפספס; כיצד הטיפול בטראומה נוכחית מסייע לטיפול בעקבות מחוויות של טראומות קודמות.

מסקנות וחשיבות המחקר: התרומה העיקרית שהמחקר הציע היא נקודת מבט חיצונית שאפשרה התבוננות על תהליך השינוי בטיפול "חשיפה ממושכת", ותיאור, מתוך ההקשר האישי של הנבדקים, של תהליכי התקדמות ונסיגה בטיפול. התבוננות זו, מאפשרת לפרש את ההתערבויות שביצע המטפל, באופן מחדש ומתוך כך להוסיף נקודת מבט על תפקידו. מחקרי המשך יכולים לבחון האם בעזרת התבוננות של "מודל ההטמעה" על חוויות טראומטיות כאוסף חוויות בדידות, ופירושן כקול פעיל שניתן לעקוב אחר ההתפתחות שלו, ניתן לשכלל את תפקידו של המטפל בעיבוד החשיפות השונות, כדי להפחית אחוזי נשירה מוקדמת או חוסר הצלחה. מחקרי המשך לטובת הרחבה מתודולוגית של מודל ההטמעה, יכולים להיעזר במרכיב "חשיפה חיה" בטיפולי "חשיפה ממושכת" כדי לעקוב אחר שינויים בהתנהגות נמנעת ביחס להתפתחות תהליך ההטמעה.