החלמה ממצוקה פוסט טראומטית: תרומתם של חשיפה עצמית, תמיכת עמיתים וסטיגמה עצמית

מצוקה פוסט טראומטית הינה המצוקה העיקרית המתפתחת בעקבות חשיפה לאירוע טראומטי בכלל, ומלחמה בפרט. ההתבוננות העיקרית על מצוקה זו, מתבססת על המודל הרפואי ועל אבחנה והבחנה בין קיומה של פסיכופתולוגיה להיעדרה. על פי המודל הרפואי, החלמה ממצוקה פוסט טראומטית פירושה היעדר סימפטומים בלבד, ללא התייחסות להיבטים אחרים בחיי האדם. במילים אחרות, התבוננות זו אינה מתייחסת במידה מספקת להשלכות הפסיכוסוציאליות-שיקומיות על חייהם של אנשים עם מצוקה פוסט טראומטית.

בשונה ממרבית הספרות בתחום הטראומה, הספרות העוסקת במחלות נפש קשות (Severe Mental Ilness; SMI), מציעה מודל החלמה המבוסס על תפיסה פסיכוסוציאלית-שיקומית רחבה יותר. על פי תפיסה זו, על אף ההשלכות הקשות של המחלה, ולמרות ההתמודדות עם הסימפטומים, האדם עשוי לחיות חיים משמעותיים ולהשיג את מטרותיו האישיות והחברתיות (Anthony, 1993; Leamy et al., 2011). למרות השימוש הרחב במודל ההחלמה במחקר העוסק במחלות נפש קשות, הוא מיושם רק לעתים רחוקות במחקר העוסק באנשים לאחר חשיפה לאירועים טראומטיים. לפיכך, במחקר זה נעשה שימוש בידע מתוך פרדיגמת ההחלמה, בשילוב עם הספרות הנוגעת לטראומה, על מנת להרחיב את ההבנה בנוגע להחלמה בקרב יוצאי צבא עם מצוקה פוסט טראומטית.

הספרות הפוסט טראומטית מרבה להתייחס לחשיבותה של התמיכה החברתית בתהליך ההחלמה מטראומה. עם זאת, מחקרים אלו לא בחנו את התמיכה החברתית הקיימת בין נפגעי הטראומה עצמם, קרי, תמיכת עמיתים, ואת הקשר שלה להחלמה ממצוקה פוסט טראומטית. תמיכת עמיתים השתרשה כפרקטיקה מרכזית בתחום בריאות הנפש בעשורים האחרונים (Repper & Carter, 2011; Shalaby & (Agyapong, 2020. עם זאת, נכון להיום, טרם קיימת הבנייה תיאורטית ואמפירית מספקת של תמיכת עמיתים בספרות הנוגעת לטראומה, זאת על אף ההשפעות החיוביות העשויות להיות לה.

על מנת להסביר את השונות בהתמודדות ובהחלמה ממצוקה פוסט טראומטית, במחקר זה נעשה שימוש במודל החברתי-בינאישי, המציע כי מאפיינים בינאישיים וחברתיים הינם משמעותיים למהלך ההחלמה של נפגעי טראומה (Maercker & Hecker, 2016; Maercker & Horn, 2013). היות והחלמה הינה מושג רב ממדי, במחקר הנוכחי נבחרו מספר משתנים אשר מייצגים אספקטים שונים של החלמה (הערכת החלמה, ניהול מחלה והחלמה, מציאת משמעות ואיכות חיים). המחקר בדק את תרומתם של משתנה אישי (חשיפה עצמית), משתנה בינאישי (תמיכת עמיתים) ומשתנה חברתי\סביבתי (סטיגמה עצמית) על ההחלמה בהיבטיה השונים. כיוון שהחלמה במהותה הינה מושג סובייקטיבי, לצד השימוש בשיטות כמותיות, נעשה שימוש במערך מחקר איכותני אשר אפשר לשמוע במילותיהם של המרואיינים, על האופן בו הם תופסים החלמה ותמיכת עמיתים, ואת משמעותה עבורם, כחלק מתהליך ההתמודדות שלהם.

לאור כך, המחקר הנוכחי בחן תהליכי החלמה מטראומה ואת הגורמים האישיים, בינאישיים וחברתיים התורמים לה, בקרב יוצאי צבא המתמודדים עם מצוקה פוסט טראומטית. מטרות המחקר הנוכחי היו (1). להציע ולבחון מודל רב משתני המסביר את השונות בהחלמה ממצוקה פוסט-טראומטית, כפי שנמדדה באמצעות מצוקה פוסט טראומטית, הערכת החלמה, ניהול מחלה והחלמה, איכות חיים ומציאת משמעות, על ידי בחינת התרומה של חשיפה עצמית, תמיכת עמיתים, וסטיגמה עצמית, והקשרים ביניהם. (2). לבחון בצורה איכותנית כיצד יוצאי צבא עם מצוקה פוסט טראומטית תופסים את מושג ההחלמה, ואת המרכיבים הכרוכים בקבלת ובנתינת תמיכת עמיתים. כך, השילוב בין מערך המחקר הכמותי למערך המחקר האיכותני אפשר להתבונן הן ברמת המאקרו והן ברמת המיקרו על הגורמים אשר תורמים להחלמה.

שיטה: המחקר הנוכחי הינו מחקר חתך (cross sectional) אשר משלב בין מערך מחקר כמותי ואיכותני (mixed methods). 343 יוצאי צבא אשר עברו אירוע טראומטי במהלך השירות הצבאי גויסו באמצעות פנייה אלקטרונית בפורומים ורשימות תפוצה רלוונטיות. המשתתפים ענו על שאלון אלקטרוני אשר כלל את המדדים הבאים: מצוקה פוסט טראומטית; הערכת החלמה; ניהול מחלה והחלמה; איכות חיים; אינטגרציה של אירועי חיים מלחיצים (מציאת משמעות); הערכת תמיכת עמיתים; חשיפה עצמית של טראומה; סטיגמה עצמית. ניתוח הנתונים כלל קורלציות, ניתוחי רגרסיה היררכית, ומודל של ניתוח נתיבים עם מספר משתנים בלתי תלויים (Path analysis). בנוסף, נערכו ראיונות עומק חצי מובנים עם שמונה מרואיינים. מספר המרואיינים הסופי נקבע תוך שימוש בעקרונות עוצמת המידע (Information Power) של מלטרוד ושות' (Malterud et al., 2016).

ממצאי המחקר הכמותיים: נמצאו קשרים שליליים בין המצוקה הפוסט טראומטית למדדי ההחלמה (הערכת החלמה, ניהול מחלה והחלמה, מציאת משמעות ואיכות חיים). בכל הנוגע לחשיפה עצמית, נמצא כי ישנם הבדלים בכיוון הקשר ועוצמתו בין יעדי החשיפה השונים. כך, בעוד שיותר חשיפה עצמית לאנשי מקצוע קשורה ליותר מצוקה פוסט טראומטית ופחות החלמה, חשיפה עצמית לגורמים אחרים, כגון לבת הזוג ולעמיתים, קשורה לפחות מצוקה פוסט טראומטית ויותר החלמה. בנוסף, נמצא קשר בין חשיפה עצמית להשתתפות בתמיכת עמיתים כך שזו נמצאה קשורה ליותר חשיפה עצמית. עם זאת, לא נמצא קשר בין ההשתתפות בתמיכת עמיתים לבין הסטיגמה העצמית.

קשר חיובי נמצא בין קבלת תמיכת עמיתים למצוקה הפוסט טראומטית וקשר שלילי בין קבלת תמיכת עמיתים לשניים מתוך מדדי ההחלמה. עם זאת, נמצא קשר חיובי בין נתינת תמיכת עמיתים לבין אחד מתוך מדדי ההחלמה. כלומר, באופן מפתיע, קבלת תמיכת עמיתים נמצאה קשורה ליותר מצוקה ופחות החלמה בשניים מהממדים, ואילו נתינת תמיכת עמיתים נמצאה קשורה ליותר החלמה באחד מהממדים.

בנוסף, נמצא קשר חיובי בין סטיגמה עצמית לרמת המצוקה הפוסט טראומטית וקשר שלילי בין סטיגמה עצמית להחלמה. על אף שלא נמצא קשר ישיר בין סטיגמה עצמית לרמת החשיפה העצמית הכוללת של האירוע הטראומטי, בחלוקה ליעדי החשיפה השונים נמצאו קשרים שליליים מובהקים בין סטיגמה עצמית לחשיפה לבת זוג, עמיתים וחברים. לעומת זאת, נמצא קשר חיובי בין סטיגמה עצמית לחשיפה עצמית לאנשי מקצוע. כלומר, באופן כללי קיים קשר בין חשיפה עצמית של האירוע הטראומטי לסטיגמה עצמית, אך כיוון הקשר ועוצמתו משתנים בהתאם ליעד החשיפה.

הקשרים העקיפים במחקר נבדקו באמצעות מודלים לניתוח נתיבים. בהמשך לכך, ההשערה כי סטיגמה עצמית מהווה גורם מתווך בקשר שבין תמיכת עמיתים למצוקה הפוסט טראומטית ולהחלמה, לא אוששה. ההשערה  כי הסטיגמה העצמית תתווך את הקשר  בין חשיפה עצמית למצוקה הפוסט טראומטית ולהחלמה אוששה, אך נמצא שהכיווניות שלו עומדת כתלות ביעד החשיפה. בעוד שיותר חשיפה עצמית לבת הזוג, לעמיתים, ולחברים קשורה לפחות סטיגמה עצמית, וזו בתורה קשורה לפחות מצוקה פוסט טראומטית ויותר החלמה, בעבור חשיפה עצמית לאנשי מקצוע כיוון הקשר הוא הפוך. עם זאת, בעבור חשיפה עצמית לבני משפחה ולאנשי דת קשר התיווך אינו מתקיים.

השערת תיווך נוספת עסקה בתפקיד המתווך של חשיפה עצמית לעמיתים בקשר שבין השתתפות בתמיכת עמיתים למצוקה הפוסט טראומטית ולהחלמה. נמצא כי בעבור נתינת תמיכת עמיתים ההשערה אוששה. כלומר, בשביל שנתינת תמיכת עמיתים תקדם החלמה ותפחית את המצוקה, יש צורך במרכיב של חשיפה עצמית. עם זאת, בעבור קבלת תמיכת עמיתים ההשערה לא אוששה.

ממצאי המחקר האיכותניים: הממצאים האיכותניים סבבו סביב שני חלקים מרכזיים, האחד נגע לאופן בו נתפסת החלמה מטראומה, והשני לתמיכת עמיתים. מתוך הריאיונות עלה, שעל אף שהמונח החלמה מושרש היטב בספרות ובקרב אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, בעבור המתמודדים עצמם המונח זר ומבלבל, והם ייחסו החלמה בעיקר לריפוי והבראה. עם זאת, גם מבלי לקרוא לה כך, שזורים בראיונות עקרונות ואלמנטים ההולמים את פרדיגמת ההחלמה.

במחקר הנוכחי מצאתי כי תמיכת עמיתים מתבססת על שתי שפות שהעמיתים חולקים; השפה הצבאית ושפת הטראומה. השפה הצבאית מתמקדת בכוח ויכולת, בחזרה על פרטי האירוע הטראומטי, ובאחוות הלוחמים. לעומתה, שפת הטראומה מכילה אלמנטים של פחד, אשמה, בדידות, ודיסוציאציה. תמיכת העמיתים במחקר הנוכחי מאגדת בתוכה הן את שפת הטראומה והן את השפה הצבאית באופן שמאפשר לשני השפות לבוא לידי ביטוי.

בניגוד לטראומה, שמייצגת מעין עמידה במקום, היכולת לדבר להישמע ולהיות מובן, מאפשרת תנועה ומקדמת החלמה. השפה המשותפת הקיימת בתמיכת העמיתים מפחיתה את תחושת הבדידות, ומסמלת הבנה ללא מילים, אמפטיה והזדהות. בנוסף, המפגש עם העמיתים מנרמל בעבור המרואיינים את חוויות ההתמודדות שלהם ומאפשר למידה של דרכי התמודדות חדשות עם הסימפטומים של הטראומה, דבר שיכול לקדם החלמה. כמו כן, תמיכת עמיתים מאפשרת לצקת משמעות ותוכן לחיי המרואיינים על ידי נתינת תמיכה לאדם אחר, ומעבר מעמדת הנתמך לעמדת התומך. יחד עם זאת, תמיכת עמיתים עשויה להוות חרב פיפיות. נראה כי ישנו גבול דק וחמקמק בין הרווחים של תמיכת עמיתים, לבין המחירים שעשויים להיות לה. לפיכך, כאשר נמצאים בעמדה של נותן התמיכה, עולה הצורך לשמור על גבולות, הן ברמת תוכן השיתוף והן ברמת היקף השיתוף.

מסקנות: ממצאי המחקר תומכים בכך שניתן להתבונן על המצוקה הפוסט טראומטית גם מתוך הפריזמה של פרדיגמת ההחלמה. כשמדברים על החלמה ממצוקה פוסט טראומטית, קיומם של הסימפטומים, או אי קיומם, אינה המדד היחיד. על אף שהסימפטומים קשורים להחלמה, ישנה חשיבות להתבוננות אינטגרטיבית יותר, הכוללת אספקטים של משמעות, איכות חיים, וניהול של המצוקה הפוסט טראומטית. בנוסף, הממצאים תומכים במודל הבינאישי-חברתי להחלמה מטראומה (Maercker & Horn, 2013), ומעידים על חשיבותה המרכזית של הסביבה בתהליך ההחלמה מטראומה.

ממצאי המחקר מדגישים את חשיבותה של התמיכה בין נפגעי הטראומה אחד לשני, בתהליך ההחלמה ממצוקה פוסט טראומטית. לתמיכת עמיתים בפוסט טראומה מאפיינים ייחודיים הנובעים, מתוך שתי השפות המשותפות להם. השילוב בין שני השפות הללו מאפשר הכרה בחלקים הקשים והכואבים של הטראומה, לצד הכרה בחוויות של מסוגלות וכוח. לצד זאת, חשוב לזהות את האתגרים שתמיכת עמיתים מייצרת, זאת בכדי שתמיכת העמיתים תהיה מיטיבה בעבור נפגעי הטראומה, ובכדי להפחית את הסיכון  שהמפגש בין העמיתים יעורר הצפה ו\או טריגרים. לכן, ישנה חשיבות לכך שהעמיתים יהיו מודעים למגבלותיהם האישיות ולסיכונים האפשריים הקיימים בתמיכת העמיתים.

חשיבות המחקר: ברמה הפרקטית, ממצאי המחקר מצביעים על היתרון שבהכללת התערבויות מקדמות החלמה עבור אנשים המתמודדים עם מצוקה פוסט טראומטית במסגרת השירותים בהם הם מטופלים. הטיפול בטראומה אינו יכול להתקיים בוואקום ועליו לכלול התייחסות גם למרכיבים פסיכו- סוציאליים שיקומיים. בנוסף, עולה כי ישנה חשיבות למציאת דרכים לגישור על הפער בטרמינולוגיה בין אנשי המקצוע לבין המטופלים לגבי מהות ההחלמה. קיימת חשיבות בהעברת ידע למטופלים לגבי החלמה, ועל ההבדלים הקיימים בין החלמה להבראה. אחד מהאלמנטים מקדמי ההחלמה הינו תמיכת עמיתים. הלמידה על מאפייניה הייחודיים של תמיכת עמיתים בפוסט טראומה, לרבות הסיכונים הכרוכים במתן תמיכה זו, מאפשרת לקדם את הכללתה של פרקטיקה זו במסגרות של טיפול בטראומה. בנוסף, הממצא כי חשיפה עצמית לאנשי מקצוע קשורה להתגברות המצוקה והפחתת ההחלמה, מדגיש את הצורך להמשיך לחקור ולדייק את הפתרונות הטיפוליים המוצעים למטופלים עם מצוקה פוסט טראומטית, זאת בכדי לאפשר טיפול מיטבי ומותאם.

חשיבותו של המחקר באה לידי ביטוי הן במודל הייחודי שהוא מציע והן בשיטת המחקר המשולבת, המאפשרת הבנה והעמקה בתחום שקיימת אליו התייחסות מצומצמת בספרות. ההתבוננות על המצוקה הפוסט טראומטית גם מתוך הפריזמה של תפיסת ההחלמה והאינטגרציה בין הגורמים האישיים, הבינאישיים והחברתיים מאפשרת להרחיב את ההבנה על תהליכי ההתמודדות וההחלמה מטראומה.