משתנים מקדמים ומעכבים שיקום וצמיחה פוסט-טראומטית, בקרב חיילים לשעבר שלחמו במבצע "צוק איתן" ופנו להכרה בנכות לאגף השיקום – משרד הביטחון

מצבי לחימה מהווים את אחת הצורות הקיצוניות של אירועי דחק, ובכך חושפים את החיילים לאירועים שונים ביניהם פציעות פיזיות ונפשיות אשר מגדילות את הסיכון להתפתחות של הפרעה פוסט-טראומטית. בין אם הפגיעה פיזית בלבד, נפשית בלבד או כזו המשלבת את שתיהן, נדרש תהליך שיקום,  אשר יאפשר את  חזרתם של אלה שנפגעו, לחיים פעלתניים, מספקים ופוריים בחברה. לתהליך השיקום מרכיבים רבים היכולים לסייע או לעכב את הצלחתו, מכאן החשיבות הרבה שיש לתת לתהליך זה. כיום יותר מתמיד, לאור אירועי השבעה באוקטובר 2023 אשר בעקבותיה פונים חיילים ואנשי מילואים רבים לאגף השיקום, יש נחיצות לבחון את תהליך השיקום בפרספקטיבה רחבה תוך בחינת יעילותם ותרומתם של מרכיבים שונים הנכללים במודלים מרכזיים של שיקום.

מטרת המחקר הנוכחי הייתה לבחון את השונות ואת הגורמים המסייעים והמעכבים שיקום וצמיחה פוסט-טראומטית, בקרב החיילים שהשתתפו במבצע "צוק איתן" ופנו בבקשה לקבלת הכרה לאגף השיקום במשרד הביטחון. מדד השיקום במחקר הנוכחי נבחן לאורם של שני מודלים. המודל הראשון, המודל החברתי תפקודי (; International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF; WHO, 2002 ), המתבסס  על גישה ביו-פסיכו-סוציאלית ומציע שיטה לרישום וקידוד היכולות והמגבלות של האדם, הערכת רמת תפקוד, והבחנה בין גורמים תומכים וגורמים מעכבים. על פי מודל ה- ICF, המשתנים הבלתי תלויים המנבאים שיקום, כוללים חמש קבוצות משתנים: מצב בריאותי, מצב תפקודי, השתתפות בתהליך החלמה, משתנים סביבתיים ומשתנים אישים. חמשת קבוצות המשתנים הללו יכולים לנבא את משתנה התוצאה – שיקום, המכונה במודל ה- ICF – פעילויות (,(Activities ומייצג את ביצוע המשימות של היחיד בתהליך שיקומו. במחקר הנוכחי משתנה השיקום (פעילויות) נבחן באמצעות השתלבות בתעסוקה, רמת השכלה והימצאות במערכת זוגית.

המודל השני במחקרנו הוא מודל הצמיחה הפוסט-טראומטית (Post-traumatic growth -PTG; Tedeschi & Calhoun, 1995), אשר נבחן לאור הגדרה עכשווית של שיקום, הרואה את הצמיחה הפוסט-טראומטית כחלק אינטגרלי בתהליך התמודדותם של אנשים בעקבות נכות. שני מודלים אלה והשילוב ביניהם מהווים הרחבה בעבודה הנוכחית על מדדי השיקום הקלאסיים וזאת על מנת לספק תמונה קוהרנטית ורחבה יותר היכולה להסביר תפקוד, נכות ובריאות.

שיטה: הבקשה להשתתפות במחקר נערכה באמצעות פניה טלפונית ל- 556 פצועי לחימה, אשר השתתפו במבצע צוק איתן בקיץ 2014, ואשר פנו אחרי המבצע לאגף השיקום במשרד הביטחון, בבקשה להכיר בהם כנכי צה"ל. מתוכם, 376 פצועי לחימה (67.6%) ענו לשיחת הטלפון וקיבלו מידע על המחקר. מתוכם, הביעו הסכמתם להשתתף במחקר 297 משתתפים ואליהם נשלח שאלון בתצורת קישור אינטרנטי לטלפון הנייד או לתיבת הדואר האלקטרוני, לפי בחירת המשתתף בשיחת הטלפון. לבסוף, 202 פצועי לחימה השיבו על השאלונים (68%), כאשר 182 (90%) משיבים ענו על השאלון באופן מלא ועל כן הם בלבד נכללו בקבוצת מחקר.

איסוף הנתונים וכלי המחקר: המשתנים הבלתי תלויים נאספו באמצעות שאלון  ממוחשב, שמולא על ידי משתתפי המחקר,  והתייחס לנתונים הניתנים לחייל טרם גיוסו לשירות: פרופיל רפואי ודרוג פסיכומטרי ראשוני (דפ"ר). וכן לנתונים הנוגעים למצבם בעקבות הפציעה בהווה, אשר כללו חמש קבוצות משתנים על פי מודל ה-ICF ((WHO, 2002: משתני מצב בריאותי כללו את סוג הנכות וחומרתה, משתני תפקוד שכללו שימוש במשאבים אינסטרומנטליים, לדוגמה תגמולים, חונך או מלווה לצורך תפקוד יומיומי בעקבות הפציעה. משתני השתתפות אשר בדקו את מעורבות החייל בטיפול בעצמו, באמצעות הסתייעות בטיפול פסיכולוגי. משתנים סביבתיים שכללו מקום מגורים, ותמיכה חברתית,  ומשתנים אישיים שכללו, סוג שירות, ודרגה. לבסוף התבקשו החיילים לענות על שאלונים לדיווח עצמי הנוגעים למצבם הבריאותי, סימפטומים פוסט-טראומטיים, איום על החיים בגין חשיפה לקרב, תמיכה חברתית ומדד אושר ממערכת יחסים זוגית. הנתונים שהתייחסו לסוג פגיעה, אחוזי נכות ומקום מגורים נבדקו גם והתקבלו מתוך מאגר הנתונים באגף השיקום במשרד הביטחון.

המשתנים התלויים השתלבות בעבודה, רמת השכלה, הימצאות בזוגיות וצמיחה פוסט טראומטית נאספו גם הם באמצעות השאלון הממוחשב על ידי שאלות, כאשר לצמיחה פוסט טראומטית הותאם שאלון ייעודי ((Tedeschi & Calhoun, 2004.

ניתוח הנתונים: הניתוחים הסטטיסטים כללו סטטיסטיקה תיאורית אודות משתני המחקר השונים, המתאמים בין כל משתני המחקר שנבדקו בשאלונים מתוקפים הם: מצוקה פוסט-טראומטית, תמיכה חברתית, צמיחה פוסט-טראומטית, מדד אושר ממערכת יחסים זוגית, מצב בריאותי ואיום על החיים בגין חשיפה לקרב, נבדקו במתאם ספירמן. לצורך בדיקת התרומה הייחודית של המשתנים: טיפול פסיכולוגי, תמיכה חברתית ואיום על החיים בגין חשיפה לקרב לקשר שבין הסימפטומים הפוסט-טראומטיים (לפי ציון PCL) לבין משתני השיקום (השתלבות בעבודה, רמת השכלה, והימצאות במערכת זוגית)  נערכה רגרסיה לוגיסטית, ולקשר עם צמיחה פוסט נערכה רגרסיה לינארית וכן בדיקת המיתון ותיווך באמצעות תוכנת Process Macro. לבסוף לצורך בנית מודל ובדיקת מכלול התרומות הייחודיות של  המשתנים המסבירים (מצב בריאותי, טיפול פסיכולוגי, חומרת סימפטומים פוסט-טראומטיים, איום על החיים בגין חשיפה לקרב ותמיכה חברתית) להסבר משתני השיקום (הימצאות במערכת זוגית, השתלבות בעבודה, רמת השכלה וצמיחה פוסט-טראומטית), בוצע ניתוח נתיבים.

ממצאים מרכזים: באופן כללי ניתן לומר כי מבין כלל המשתנים המסבירים שהוצגו במחקר הנוכחי, מצב בריאותי אובייקטיבי וסובייקטיבי, סימפטומים פוסט-טראומטיים, טיפול פסיכולוגי, איום על החיים בגין חשיפה לקרב ותמיכה חברתית, הם אלה אשר נמצאו מסבירים שלושה מתוך ארבעת משתני השיקום (השתלבות בעבודה, הימצאות בזוגיות וצמיחה פוסט-טראומטית). חלקם מסבירים באופן ישיר את משתני השיקום וחלקם באמצעות המשתנה המתווך, תמיכה חברתית.

הצמיחה הפוסט-טראומטית, נמצאה גבוהה (ממוצע 70.828, ס"ת 18.085) בקרב 75% ממשתתפי המחקר והוסברה על ידי כל קבוצות המשתנים המסבירים, מכאן אנו מסיקים כי הצמיחה הפוסט-טראומטית נמצאת בכל תחומי החיים של הפצוע וניתן לחזק אותה גם באופן אישי וגם בעזרת מערכות משפחתיות זוגיות וקהילתיות שונות.

במחקרנו נמצא כי 74% ממשתתפי המחקר השתלבו בעבודה, השתלבות בעבודה נמצאה בקשר מובהק עם מצב בריאותי אובייקטיבי וסובייקטיבי. בהקשר לכך אנו מבינים כי לתפיסה עצמית של האדם את מצבו הבריאותי/נפשי יש משמעות רבה בתהליך השיקום.

הימצאות בזוגיות, מבין משתתפי המחקר 57% דיווחו על הימצאות בזוגיות. המשתנים שהסבירו הימצאות בזוגיות הם: סוג הפגיעה ותמיכה חברתית. פצועים בעלי פציעה פיזית בלבד, נמצאו בזוגיות באחוזים גבוהים יותר מבעלי פגיעה הכוללת פציעה נפשית. מצאנו כי לתמיכה החברתית קשר מובהק להימצאות בזוגיות, תמיכה חברתית גבוהה יותר הייתה בקרב הפצועים שנמצאו בזוגיות לעומת הפצועים ללא זוגיות.

מגבלות המחקר: למחקר הנוכחי מספר מגבלות. הראשונה והעיקרית שבהן היא גודלו של המדגם. מדובר במדגם קטן באופן יחסי, אשר מקשה להכליל ממנו על כלל אוכלוסיית פצועי המלחמות המוכרים באגף השיקום. מגבלה שנייה נוגעת לגיוס המשתתפים למחקר. היה קושי לגייס את משתתפי המחקר בשל הרגישות לנושא, וחשש  שהשתתפות במחקר עשויה לעורר מחדש את הטראומה ואת הסימפטומים הפוסט-טראומתיים. כך, שישנה הטיה, שכן התבססנו רק על משתתפים שהסכימו להשתתף במחקר. בנוסף, במחקר נאסף מידע ממאגר נתוני אגף השיקום: אבחנה רפואית, אחוזי נכות, ומקום מגורים, שאר המשתנים נאספו באמצעות שאלון לדיווח עצמי ומכאן שהם נתונים להטיות של זיכרון, לאור מרחק השנים שעומד על כמעט עשר שנים מאז מבצע צוק איתן.

מגבלה שלישית נוגעת לאירועים הביטחוניים שהתרחשו על ציר הזמן בעת איסוף הנתונים ויתכן כי היוו טריגר הן לרצון להשתתף והן לעוצמת הסימפטומים הפוסט-טראומטיים [מבצע שומר החומות (בשנת 2021), עלות השחר (בשנת 2022) ומגן וחץ (בשנת 2023)]. מגבלה אחרונה נוגעת לתבנית המחקר שבדקה את המשתתפים בנקודת זמן אחת, ובכך משקפת נקודה אחת על ציר הזמן, ללא נקודת בסיס וללא התפתחות מאוחרת יותר.

תרומת המחקר: ברמה התאורטית חשיבותו של המחקר נובעת מכך שהוא משלב, למיטב ידיעתנו לראשונה, בין שני מודלים הבודקים שיקום וצמיחה ובכך מרחיב את ההבנה ההוליסטית לגבי תהליכי שיקום חיילים בעקבות לחימה, ובקרב חיילים ישראלים בפרט. בנוסף, במחקר הנוכחי, תפיסת ההסתגלות הורחבה כך שהיא כוללת שיקום – משתנה התוצאה הנקרא במודל ה- ICF, פעילויות (Activities), ומתבטאת, בהשתלבות בתעסוקה, רמת השכלה וכן הימצאות במערכת זוגית ומרחיבה לצמיחה פוסט-טראומטית, המתייחסת לבנייה של סכמות קוגניטיביות, המשקפות תובנות מההתמודדות עם אירוע הטראומה. 

בנוסף לתרומה התאורטית ישנן מספר תרומות יישומיות. הראשונה היא ביצירת מודל אינטגרטיבי מבוסס ראיות וייחודי לאוכלוסיית החיילים באגף השיקום הישראלי. התרומה היישומית השנייה היא בהבנת החשיבות של התפיסה הסובייקטיבית של המצב הבריאותי אף מעבר למצב האובייקטיבי כפי שמשתקף באחוזי הנכות ובאבחנות של הועדה הרפואית באגף השיקום. התרומה השלישית בכך שהמודל יכול לשמש ככלי להערכה, ובניית תוכנית טיפולית רב שלבית הלוקחת בחשבון הן את התפיסה הסובייקטיבית לגבי מצבו הרפואי של הפצוע והן את הידע שהצטבר בנוגע ליעילות המרכיבים השונים של השיקום, כגון טיפול פסיכולוגי וצמיחה פוסט-טראומתית מעבר לסימפטומים הפוסט-טראומטיים.

המלצות למחקרי המשך ומדיניות: המלצה לערוך מחקר על היקף משתתפים גדול יותר המשקף גם את פצועי חרבות הברזל ומלחמות עבר. בנוסף יש לבחון הרחבת בדיקת השירותים הניתנים לנכי צה"ל באגף השיקום כחלק מתוכנית השיקום, למשל, טיפול פסיכולוגי לילדים ובני משפחה, כלבי שירות, חונכות לילדי הפצועים, קבוצות טיפוליות, השתתפות בחוות החוסן ועוד. כמו כן נחוץ להרחיב את הבדיקה גם למשתני טרום פציעה שעשויים לנבא שיקום עתידי לאחר פציעה, בעזרת עבודה מול צה"ל באשר לנתוני שיבוץ ומשתנים הקשורים למהלך השירות, ובכך לסייע להבנה  באשר לאוכלוסיות אשר יזדקקו ליותר משאבים בתהליך השיקום. עוד אנו מציעים להרחיב את בדיקת התמיכה החברתית שנמצאה במחקר הנוכחי כמתווכת את תוצאות השיקום.

לתהליך השיקום חשיבות מכרעת בהסתגלותם של חיילים שנפצעו, לשגרת חיים מספקת ופורייה. התערבות מבוססת ראיות היא קריטית בעת הזו ובכלל. המחקר הנוכחי ותוצאותיו, יכולים לשמש מודל עבודה לעובדי אגף השיקום ולמנהליו בבדיקת תוצאות השיקום והכיוונים אליהם יש לשאוף בעת בניית תוכנית שיקום. ממצאי המחקר מצביעים על נושאים אשר מקדמים שיקום אליהם יש להתייחס בבניית תוכניות התערבות כגון: חיזוק תפיסה עצמית של בריאות, חיזוק מערכות של תמיכה חברתית, משפחתית וזוגית, לבסוף קידום הצמיחה הפוסט-טראומטית.